その３６ 保険が出ました！～ＧＩＳＴ（がん）保険が支給されました！～

今日は我が家にとって本当にありがたいお話。

がん保険、正確には三大成人病定期保険のお話です。



そうです。

ついに支給されたんです。

保険金が！(^○^)


ということで、保険について少し書いてみます。



１．保険が出た

昨日、無事に保険の審査が通り、給付金がおりました。

申請から１０日ほどたっていたので、だいぶ時間がかかってるなぁ、と思っていいた矢先のことです。

今回、支給されたのはＳ社の「がんと診断されたら、毎年９０万円（厳密には６０万が１５年の定期、３０万円が７５歳までの定期になっています）支給される」というものです。

我が家の心配事は二つありました。それは

１）ＧＩＳＴが「がん」と認められるかどうか？

２）告知義務違反の問題？


でした。


１）については、近年、ＧＩＳＴでも「悪性腫瘍」「上皮内癌でない」と診断書に記載してもらえれば、まず大丈夫だろう、という話のようで、ここはクリアしたみたいです。



問題は２）でした。

その１３　１３年前の真実　でも書きましたが、診断当初は「原発不明癌、肝転移」と診断されていたが、のち、１３年前の「胃潰瘍術」が実はＧＩＳＴではなかったか、という問題です。
これについては、保険会社の審査部門がどのように取り扱ったか、真相はわかりませんが

・診断書だけではその事実がわからずスルーした

・事実はわかったが、告知義務違反とは言えないと判断した

のいずれか。
むしろ前者ではないかと思います。


後者なら何らかのアクションがあるはずですしね。



２．がん保険の損得勘定！？

今回の件で、ちゃんと計算すると疑問が出てきました。

それは、がん保険の費用対効果、ってホントのところ、どの程度なんだろうかということです。
もちろん、単純な損得で計算できない部分がたくさんありますが、少し考えてみます。
今回はアヒル社でこれから支給されるがん保険をベースに考えてみます。


保険の情報をざっくりと整理します。

・加入年齢：３２歳くらい

・保険料月額：５０００円弱

・保険期間：終身（保険料も終身払い）

・主な補償：診断給付金１００万円、手術給付金（治療により）５、１０、２０万円かな？、入院給付金（５０００円／日）、通院給付金（５日入院の後、５０００円／日）


今までの保険料の支払総額は
　＊５０００円×１２ヶ月×７年＝約４２０，０００円


支給される給付（予想）
　＊診断給付金　１００万円
　＊入院給付金　医療特約部分　５，０００円×２日＝１０，０００円
　＊入院給付金　がん保険部分　５，０００円×２０日＝１０，０００円
　＊手術給付金　最低　５０，０００円？

　＊合計１，０７０，０００円

ただし、今後も保険料がかかる？はずなので利回りはどんどん下がりますね。。。


診断給付金は、たかだか１００万円です。
ありがたいはありがたいですが。

入院や通院給付金は条件が結構あるだけでなく、金額も一般的に５０００円／日～１００００円／日程度。
「抗がん剤の通院でも効く」
「入院は１日から」
とかうたい文句をよく聞きますが、抗がん剤は点滴などの投与の場合にのみ支払われるようです。


うちのように錠剤の抗がん剤も増えていますし、嫁はもう少しでラジオ波手術も受けられず、入院をすることなく治療をするところだったので、ほぼ、診断給付金しか出ないパターンも結構あるんじゃないでしょうか？

かえってステージⅣなどで、打つ手がないほど保険が出ない。
むしろその場合には、死亡保障のリビングニーズ特約（余命６か月と診断されたら死亡保険金が出るタイプ）などが出るかもしれませんね。


また、嫁は若年でがん診断されましたが、多くの方は６０歳以上でがんになるケースが多いのではないでしょうか？
その時には利回りで完全にマイナスになっている。



３．貯金に勝る医療対策は無し

ズバリ言います。
がん保険、医療保険は預貯金の無い人と貯金できない人だけ支払えばＯＫだと思います。
もしくは、何かと入用な若い時だけ定期で入って、将来預金で対応する、が理想。

しかし、なかなか理想通りにいかなかったり、現金がない間のリスクや上限の無い治療などに備えて補完的に保険でカバーするのが良いと思います。


感覚的に生活に支障の出ない預金が５００万円以上ある方なら、補償は不要ではないでしょうか。。。。
ざっと、初期の諸経費や検査代、手術で２００万円程度、その後は毎月診療と検査で３００万円を取り崩していく感じかしら？
（かなり感覚的なのでちゃんと統計等見た方が良いですが）



個人的には老年になってからの高額のがん医療には疑問を感じるので（生体肝移植とか重粒子線治療とか）、責任世代３０代～６０代くらいまでの定期のがん・医療保険でいいかもしれません。
それまでにまとまった貯金を作る。


日本には「高額療養制度」や「傷病手当金制度」があり、毎月の医療費負担は９万円程度に抑えられます。ただし、保険外の診療をしなければ、の話ですが。
傷病手当は賃金の３分の２が非課税で支給されます。上限は１年６か月。
しかも、手術がいつもあるわけではありませんし、グリベックのような特殊な抗がん剤でなければ、薬剤費もそこまで高くないと聞いています。


通常のがん保険より、嫁が加入しているような「三大成人病と診断されたら○○年間生活保障的に保険が出る」というタイプの方が、使い勝手が良いですし、長期にわたる治療に充てることができ、結果金額も大きいので助かりますね。
ちなみに嫁は１５年定期か何かで年間保険料が３万円強です。


もしくは、「治療費がまかなえればいい」という視点で言えば、貯蓄以外に不動産を購入して、将来のキャッシュマシンに育てておくとか、海外ファンドなどで高利子を受け取り医療費に回す、など必ずしも保険でなければならない、ということもないと思います。


まぁ、保険についてはまた改めてどこかで触れられたらいいと思っています。



※ちなみに、保険について、このサイトの情報は絶対に正しい情報とは言えないので、自己責任で保険等選択してくださいね！

その２８ 高額療養費の裏ワザ～GISTと賢く戦う～

すみません

嫁の入院やら業務多忙やらで更新が滞りました。
入院についてのレポートなどは追ってUPします。



少し前にざっくりと高額療養制度についてお話をしました。

今回は、高額療養のちょっとした裏技、しかも合法（当たり前ですが）をいくつか。
長期間にわたる治療費を少しでも軽減して、賢く病気と付き合いましょう。

それでは行きます。


１．大原則～病院にかかるタイミングが重要

高額療養制度のポイントとして、計算期間が1日から月末までの歴日数で医療費集計されるため、できるだけ同じ月内に診療が集中するようにするのです。

例えば、以下のような受診パターンで、負担額が大きく変わってきます。

■７月２６日から８月５日まで１０日間入院した場合

７月２６日から７月３１日までの入院費、手術費用：７万円
８月１日から８月５日までの入院費、手術費用：６万円
　合計＝１３万円（すべて健康保険自己負担額とする）

　合計は１３万円だが、各月で見ると７万円、６万円と８０，１００円を超過しないため、高額療養の対象になりません。

■８月１日から８月１０日まで１０日間入院した場合

医療費自己負担分が１３万円だったとします。
この場合は１３万円が８０，１００円を超過しているので、高額療養が出ます。
（厳密には８０，１００円＋総医療費の１％を控除した部分が戻ってきます）

というように、同じ負担額でも診療時期により対象になったり、ならなかったりします。

治療に緊急性がなく、入院日程を選べそうな状態にあればぜひ「月初」から入院することをお勧めします。


２．薬の処方はできるだけまとめて

理屈は１と同じです。
がんの場合、抗がん剤等の費用がすごいことになります。
そこで、薬の処方を２カ月ないし３か月分でお願いする。

月１０万円の薬代だったものが、２か月分で２０万円になれば
前者は各月２万円弱の計４万円弱しか戻ってこないのに対し
後者だと１２万円弱戻ってきます。

これもお医者さんと相談して進めてみてくださいね。
結構話聞いてくれます。


３．毎月診療、の場合でもちょっとした工夫を

早い段階で３か月高額療養該当させてしまう。
高額療養制度は過去１年間に３回高額療養に該当していれば、
４回目から８０，１００円の限度額基準が４４，４００円に下がるようになっています。
ですので、早めに高額療養に該当さてしまえば、戻ってくる金額が大きくなるのです。


４．事前に限度額認定申請を行いましょう

事前に限度額認定申請を行うことで、一旦生じる立替負担を減らします。

まずは自分の加入している健康保険を確認。
「健康保険組合」なら各自健保組合に確認してみてください。
「健康保険協会」なら各都道府県に支部があるので、そちらに手続きをするようになります。

「限度額認定申請書」なる被保険者証のような証書がもらえますので、これを会計時に窓口提示します。
すると、窓口で高額療養の計算をしてくれて、８０１００円＋アルファを超えたら費用徴収がされなくなるのです。
これは便利！

昔は事前申請はなくって、全て事後申請だったので、患者が必ず多額の医療費を持ち出さねばなりませんでした。
便利な時代になりましたね。


ということで、ざっと、高額療養を賢くもらう方法について書いてみました！
ぜひ参考にしてください。

その２５ 高額療養制度を賢く使ってGISTと戦う

たまには本業っぽい話をしないといけないと思いつつ

触れずにきてしまいました。


私は社会保険労務士を生業としております。

大卒の２２歳から今日まで社労士一本です。

勤務で４年、独立して１３年目になります。

最近、昔勉強した知識が陳腐化してきているんですが

いまだに過去の遺産（知識）で食いつないでいる感じです（汗


というわけで！？GISTやがん治療等に関係する分野について書いてみようかと。


今回は健康保険制度の一つである

『高額療養費制度』

についてお話します。


高額療養とは、

健康保険の自己負担分に限り、国が上限を設けてくれて、

それを超えた分を還付（事前にそれ以上請求されないようにすることも可能）してくれる

ありがたい制度です


仕事柄、よく申請手続きはしているのですが、自分が受給する立場になるのは初めてなので、いろいろと勉強になります。



■注意点や条件ですが以下の通りです。

ちなみに、すっきりさせるため

①月収５３万以上の方

②低所得者（住民税非課税世帯）

のことは考えないようにします（別の決まりがあります）。


１）健康保険対象の自己負担金額（いわゆる３割負担部分）のみ給付対象

２）差額ベッド代や消費税のかかるような出費（消耗品や病院共済会費など）、保険外給付、食事代などは給付対象外

３）月（１日から月末まで）の１）の自己負担額が８０，１００円以上

４）以下①＋②の金額を超えた部分が還付されます
　①８０，１００円

　②実医療費（１０割計算分）の１％


■申請手続き（事後）

原則として、以下の書類を最寄りの健保協会、健康保険組合、自治体に提出してください。

１）健康保険高額療養費支給申請書

２）治療費の領収書の写し

申請は郵送でも構いません。

健康保険組合によっては特に手続きが必要ないところもあります。

ちなみに、実際に給付金の着金は診療から３～４か月程度先になるので、目先の現金は必要ですね。

ただし、そんな問題を解決するのが、近年創設された「健康保険限度額適用認定申請」になります。

要は、「病院の窓口で高額療養相当額に達したらそれ以上治療費を取るのをやめちゃおう」という制度で、目先の立替が必要なく、金銭的に楽になるだろうというものです。


■申請手続き（事前）

この手続きは基本的に事前に健保協会等に手続きします。

すると健保協会から「限度額適用認定証」という保険証（厳密には被保険者証）のようなものが発行されるので、それを治療費の清算と一緒に病院に提示すればOKです。

高額療養の上限額に達すると基本的に治療費が取られません。



ただ、国民皆保険制度のないアメリカや他国の医療事情に比べたら、本当に恵まれているなぁと思います。

しかし、国家予算の三割が社会保障費（年金、医療、介護）ってのも国民一人一人が真摯に受け止めないといけませんね。


とはいえ、社会保障サービスを利用する者にとっても、毎月約８万円の治療費負担ってかなりレベルが高いよなぁ。。。

もちろん、医療費を安く抑える裏ワザみたいなものもある。

しかし、実際には給付されない部分がたくさんあるし。。。

その辺のことはまた機会があれば書きます。



うちはまだ保険の決着がついていませんが、もし給付されたら本当に助かる。。。

せめて経済的なところだけは安心して治療させてあげたいものですね。


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その１３ １３年前の真実！？・・・GISTについて

昨日、病院に同行してきました。


グリベックの副作用がひどかったのでそれを伝えると

「１週間ほど薬をお休みして様子を見ましょう」

とのこと

副作用対策の皮膚の薬やダル気を抑える薬を処方してもらい１週間後に再診



こちらからの質問事項もひとしきり終えようとしていたときに

先生から驚愕の言葉が、しかもさらりと出てきました


「１３年前に胃を切除した病院に問い合わせたんですけど」

・・・・

「なんと、当時の記録や組織が残ってたんですよ！」

（＠。＠；）えっ！

「当時、既に”胃GIST”と診断されていまして、今から当時の細胞組織診断の予定です」

さらりと言ってのける先生

（＠。＠；）（＠。＠；）えーっ！

嫁も私も、乗り出して驚いてしまいました



その１でも触れました

うちの嫁は１３年前に胃潰瘍で緊急入院し

胃の３分の２を切除した経歴があったのですが

この１３年間、単なるストレス性胃潰瘍だと伝えられてきましたし

そう信じて疑わなかったのです


すっきり晴れやかな驚きとともに複雑な感情が嫁と私に起こりました

・告知してくれない両親はどうなんだ！？

・婚前の重大疾病を知らずに結婚したのか。。。

・切除後、３年間胃カメラ健診をしていたが、胃GISTにその検査はずさんすぎる
　（毎年CTとかやっていれば転移や再発のチェックなど、肝移転がこんなに進まなかったはず）
　（胃GIST自体が胃カメラでは見つからない。表皮に腫瘍ができないため。）

帰ってからも嫁は悶々としています。。。（そりゃそうだ。私も言いたいことがたくさんある。）



・・・・そして、気付いてしまった重要なもう一つの問題

そう！

「加入保険の”告知義務違反”をしているかもしれない」

という問題です。


全く「がん」「GIST」の認識がなかったため、

保険加入の都度「２０００年に＊＊＊＊病院で胃潰瘍の手術をしています」

と答え続け、保険に入っているのです。。。。もちろん何の悪意もなく。


これは困った。

保険金が出ない、もしくは保険契約が無効の可能性すらあります。。。

ここで嫁の興奮はピークに達してしまったのです。


事実関係の詳細はこれから探っていきますが



私見としては「医者も家族も本人への告知はしっかりとすべき」です。

その４ 保険が・・・GISTと医療保険・がん保険～

月曜日にようやっとGISTの確定診断が下りたわけですが

続いて考えないといけないことの一つに治療費の工面があります。

もちろん、我が家はそんなに豊かな家庭ではないので治療費問題は切実なのですが

数年前に嫁にもしっかりと保障を付けておいたので

それがこんなところで功を奏するとは思いませんでした。。。


と順調に行けばいいんだけど、そうは問屋がおろさない。


というのも、我が家の保険は”あひる社”と”SO○○生命”の二つなのですが

問題になっているのは「GISTは悪性新生物（悪性腫瘍）なのか！？」という問題です。


どちらの会社もも似たようなものなのですがSO○○社は

『悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病（ただし、上
皮内癌、および皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚癌を除く）』

でないと支払われない、ということ。

 申請しないと分かりませんが

アヒル社は「いけます」

SO○○社は「社内で検討しますが、上皮内がん以外であり、かつ悪性新生物の記載がなければ難しい、とのこと」


顛末や詳しい解説はまた追って記載します。


ちなみに、かけていた保険・特約は

１）アヒル　２○世紀がん保険

診断給付金１００万円タイプ。

入院・手術はしないので今回は対象外。

通院は５日以上の入院がないと対象外なので、今回はNG。

医療特約も通院なら１日から出るが、飲み薬の抗がん剤は対象外。

また、GIST診断が出ずに２ヶ月いろんな機関で検査しましたが、

１泊２日の入院だけ医療の特約で給付が出るそうです。

検査にもかなりお金がかかるので、これは預貯金で数１０万は用立てしないといけませんね。


２）SO○○生命

詳細は確認して書き直し（もしくは後日）ますが

三大成人病の診断で毎年９０万円

（うち、６０万が１５年間の定期、３０万が７０歳まで）。

それと、三大成人病のときに保険料を払わなくていい、という特約です。

ほかには定期保険の死亡保障にリビングニーズ特約をつけてます
（余命６ヶ月と診断されたら・・・的な）。

今回は余命６ヶ月とは診断されていないので、リビングニーズ特約も使えません。

というか、そもそも「余命＊＊ヶ月」という表現は全くされておらず、

「一般的な統計では１年生存率８５％、２年生存率８０％（だったかな？）、５年生存率４５％」

といった表現でした。

そもそも、「余命」って何それ、って感じですけど。


さて、請求の顛末やいかに。。。